Dane osobowe

Wszystkie pola są wymagane
Twoje imię i nazwisko:
Twój adres e-mail:
Twój numer telefonu:

Dane do hipnoterapii

Wszystkie pola są wymagane
Proszę o podanie w kilku słowach powodu zgłoszenia się na hipnoterapię:
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani przez kogoś zahipnotyzowany/a: TAKNIE
Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani w stanie transu hipnotycznego?: TAKNIENIE WIEM
Czy posiada Pan/Pani jakieś lęki, fobie: TAKNIE
Czy ma Pani/Pan zdiagnozowaną epilepsję?: TAKNIE
Czy cierpi Pani/Pan na astmę lub alergię?: TAKNIE
Czy kiedykolwiek przechodził/a Pani/Pan depresję?: TAKNIE
Czy jest Pani/Pan od czegoś uzależniony?: TAKNIE
Czy bierze Pan/Pani obecnie jakieś silne leki?: TAKNIE
Czy przechodził/a Pani/Pan jakieś operacje?: TAKNIE
Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia kardiologicznego?: TAKNIE
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na dotyk podczas transu? - dotyczy sesji w gabinecie: TAKNIE
Czy ma Pan/Pani jakieś inne dolegliwości zdrowotne o których powinnam wiedzieć?: TAKNIE
Czy jest Pani/Pana wierząca/y?: TAKNIEINNEWOLĘ NIE ODPOWIADAĆ

Potrzebne zgody

Pola oznaczone gwiazdką są wymagane.
* Potwierdzam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania lekarskie do podjęcia przeze mnie hipnoterapii. Rozumiem, że hipnoterapia nie zastępuje psychoterapii i wizyty u lekarza, a jej efekty różnią się w przypadku każdej osoby ze względu na indywidualne reakcje organizmu na ten rodzaj terapii. Zdaję sobie sprawę, że sukces sesji hipnotycznych będzie zależał w dużym stopniu od mojego zaangażowania w proces zmiany oraz chęci i gotowości do pokonania problemu, nad którym będę pracować. Ponoszę odpowiedzialność za realizację swoich postanowień i wprowadzenie zmian. Zgadzam się na nagrywanie sesji na dyktafon w celach terapeutycznych i etycznych wiedząc, że nagranie z sesji oraz wszelkie informacje, których udzielam terapeucie są poufne i nie będą przekazywane osobom trzecim z wykorzystaniem mojego imienia i nazwiska. Wyrażam zgodę na hipnoterapię.
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku prawo telekomunikacyjne w celu prowadzenia hipnoterapii i kontaktu w celu ustalenia jej warunków. Oświadczam, iż podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz i że zostałem poinformowany o prawie dostępu do moich danych osobowych, ich zmiany oraz usunięcia. (t.j. Dz.U.Nr 101 z 2002 r., poz. 926, z późn. zm).
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail oraz telefon informacji handlowej w rozumieniu art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną. (opcjonalne)